開院して6年目、訪問車が入って3年目だそうですが、訪問歯科に行っているのは何件くらいですか？

今行っているのは、障害者施設が2か所と居宅（ご自宅への訪問歯科）への訪問が10件くらいです。

居宅の患者さんは、どういう経路で依頼があったのですか？

ケアマネージャーさんからの紹介もありますが、もともとはここに通っていた患者さんが訪問に移行した、という感じですね。

元気な時に行っていた歯医者さんが訪問で来てくれるのは、患者としては理想の形です。ご家族の安心感ハンパないと思います。

僕がずっと診ていた患者さんで「先生、来てくれよ」とおじいちゃんがいて、最後の看取りまでやらせていただきました。ご家族もご本人も喜んでくれましたね。

例えば、インプラント治療をしたけど、通院出来なくなったら、ほったらかしになっちゃうじゃないですか。訪問になった場合、インプラントがリスクの一つとなる場合があります。入れ歯より大変です。

訪問歯科に移行した場合、インプラントは大変なのですか？

日本口腔インプラント学会でも、通院が出来なくなってからのインプラント問題は毎年毎年テーマに上ります。インプラントを自分でケア出来なくなったら、「他の人がケアするか」「インプラントであることをやめる必要があるかを、診断して対処する」です。インプラントがあるから、ケアが大変になる場合があるのです。

インプラントの構造は「ツーピース（２つの構造体）」から成り立っており「骨に埋まっている本体（フィクスチャー）」「土台（アバットメント）」の２つ、あと「かぶせ物（上部構造）」です。

介護年齢になり、脳血管疾患になると不随意運動（ふずいいうんどう）といって舌や頬、顎が勝手に動くことがあります。自分では動かしたくないのに舌や顎が動いて、舌や頬をインプラントにぶつけて出血したり、粘膜を傷付けることもあるので、インプラントを置いておくだけでもリスクになる場合があります。インプラントが邪魔になってしまった場合、撤去してしまうこともできますが・・・。

インプラント、撤去できるのですか？？！

撤去することは出来るのですが、骨ごと削って撤去することになるので大学病院で手術になり、かなり大掛かりになります。でも、先ほどのツーピースのインプラントだと、歯と土台の部分を外して、寝かすこともできるのですよ。

インプラントを寝かす？？

インプラントの骨の埋まっている部分だけ入れておいて、歯ぐきと同じ高さで上からフタをしちゃうのです。本体の中ネジの部分にキャップをつけると、歯ぐきにピッタリと納められます。そうすれば上から入れ歯を乗っけることもできるし、歯がないからお掃除もしやすいじゃないですか。

インプラントが立体的な形をしているから汚れがたまるので、「スリーピング」といってキャップをつけて平らにすれば、お掃除がしやすくなります。昔、インプラントは歯から土台まで一緒の「ワンピース型」が流行りました。一つ部品が少ない分、ツーピース型より安価になるからです。ただ、ワンピース型はスリーピングが出来ず、ただの「危険な棒」が残っちゃいます。

ワンピース型のインプラントは、介護年齢になった時にものすごいリスクになってしまって、問題になっていることもあるのですよ。

ですからインプラントを入れたら治療は「終わり」ではなく、インプラント治療を終えてからがある意味「スタート」なんです。

インプラントを含め、いかに口腔環境を良好な状態で長く維持していくか？定期的なメインテナンスや介護年齢からの訪問診療まで考えているか？が重要だと思っています。

そこまで含めて、ひかり歯科クリニックでインプラントを入れた患者さんは最後まで診ますよ、ということですね。

なので、誰彼構わずインプラントを入れることは出来ないです。術前の治療計画と、インプラントのメリット、デメリットを患者さんにしっかりとお伝えし、理解してもらってからインプラント治療をしていただけるよう心掛けています。

だから先生は「インプラント専門医」なのに石橋叩いて渡る・・・というスタンスなのですね。（先生のインプラントに対する考えはこちら）

無茶苦茶、石橋叩きます。やる以上は喜んでもらいたいですし、やってよかった、と思ってほしいです。

最初の段階でリスクの話は結構して、そのことを理解してやりたいという人にしかやらないです。長く使用しているとインプラントのリカバリーは費用も掛かります、簡単な話じゃないです。

インプラントの専門医だからこそ、無理な症例はやらないです。

あれだけ広告が出ていたら「あ、歯が抜けたらインプラント入れればいいんだ」と思っちゃいますよね。

インプラントが歯を作る上でとても有効な方法であることは、間違いないんです。ただ、すべての人にとって有効かは症例によって違う、と僕は考えています。ケース的には出来そうでも、患者さんの考え方や心の準備が出来てない人もいます。

納得してやるならいいですが、例えば「なんとなーく先生がいいから、じゃあやってみよう」とやって、トラブルがあった時に「やめときゃよかった」という話になったりします。

先々を見越して、対合歯（たいごうし：向いの歯）が大丈夫か？とか、他の残っている歯の根っこの状態が悪く数年以内にその部位もインプラントにしなくてはダメなのか？など、後から「何だったんだろう？」とならないようにそこも踏まえて説明をします。他の治療もですけれど、入れてみなければ長く持つかどうかなんて分からない。

インプラントは高額医療なので皆さんシビアに考えます、「高い買い物なんだから、持ってくれなきゃ困る」と。

そりゃそうですよ。

よく車に例えます。高級車を買ったからといって一生乗れる訳じゃない、「乗り方」が大事じゃないですか。軽自動車だって、30年40年乗っている人もいるじゃないですか。それって「乗り方」なんですよね。

街乗りしている人だったらそんな簡単に壊れないけど、ガタガタの悪路を毎日走っていたらそりゃぶっ壊れる・・・高級車だってメインテナンスが大事です。いい材料を使っているかから軽自動車より長持ちする「可能性」は高いですけど、高級車を買ったからとずっと乗れる訳でない、車と近しいところはあるのです。

分かりやすいです。ちなみに、先生はいつ頃から訪問歯科をやっていたのですか？

以前勤めていた医院で「これからは訪問歯科が必要だろう」と思い、始めました。当初は訪問先を増やすのが大変でしたが、徐々に増えていきました。将来的に高齢者が増えて、若年層は減るじゃないですか。イコール、来院できる患者さんは減って、訪問になる患者さんが増えるのです。

当院も「通ってきている患者さんをずっと診たい」という思いでやっています。

通っている患者さんとしては嬉しいですね。訪問歯科で抜歯になった場合、お医者さんとのやり取りはどうするのですか？

照会状を必ず書きます。検診を定期的に受けているかを聞き、患者さんに血液検査の結果を持って来てもらいます。内容は必ず「対診（たいしん）」を取るようにしています。

たいしん？

お医者さんに、抜歯を計画しているけど問題はないか、特別注意するべきことはあるのかどうか、抜歯をしていいかの可否も含めてご教示ください、という手紙は必ず書きます。

私たち素人は、歯医者さんはお医者さんの領域をどこまで分かっているだろうか？という素朴な疑問があります。

病気がある人に対しての歯科治療については勉強しています。例えば、高血圧の患者さんだったら、この基準値以上の人の治療はできないよね、などですね。訪問歯科のホームページにはよく「全部出来ます」と書いてありますが、難しい場合もあります。例えば、血圧が高すぎて抜歯が出来ないケースもあります。

血圧が高いと確かに抜歯は心配ですね。

あと、他の病気のリスクが高すぎて抜歯出来ないケースもあります。感染症、心臓疾患、透析などがあると難しいですね。訪問先で歯を抜くこと自体は比較的簡単にできます。ですが、もし抜いた後の異常出血や意識障害など何かあった時に迅速に対処できないのです。

すぐ来てほしいと言われても行けないことなど、緊急時に対応できない場合もあります。ですから機能低下の著しい患者さんやリスクの高い患者さんは、大学病院で安全に処置する必要があるので、紹介状を作製する場合もあるんですよ。患者さんの状態によっては全ての治療が出来るとは限らない、と思ってほしいです。

僕らは「訪問歯科で出来る治療を患者さんごとに計画して、治療やケアを安全に行うこと」が大切である、と考えています。

ご家族は「噛めるようにしてあげたい」と言う方もいます。

もちろん、噛む、ということはとても大事です。ですが、認知症の方や寝たきりの方でもっと大事なことは「いかに安全に必要な栄養を取るか」です。「何が何でも噛んで食べる」ではなく、安全に栄養を取れるようにするのが僕らの使命です。入れ歯ありき、噛めることありき、ではないのです。

認知症が進んで、入れ歯をスプーンのように使ってしまう方もいます。入れ歯の正しい使い方を理解できなくなってしまうこともあるんですね。入れ歯が使えないなら、「トロミ食」にしてより安全に飲み込めるようなサポートのための治療をすることが大事です。

患者さんの家族は「リンゴを食べさせてあげたい」「ウナギを食べさせてあげたい」と言いますが、飲み込む力やむせる能力の低下した患者さんの衰えた機能を回復させることは難しい・・・基本、訪問歯科は「現状維持」が原則です。

年々衰えていくところをこれ以上悪くならないようにする、衰えるスピードをゆっくりにする・・・そのために、「筋肉のトレーニング」や「発声練習」や「飲み込みのトレーニング」をします。

後期高齢者になると機能回復は難しいんですよ、と患者さんの家族にも理解してもらわないとなりません。

ご家族が理解して受け入れるのは、とても大変だと思います。

家族の期待値が高かったり、逆にすごく低かったり・・「私はお父さんの口の中なんて一切触りません」でも口の中ボロボロです、というパターンもあります。

入れ歯を自分じゃ入れられないから、介護者が入れ歯を外して洗って戻すというのが出来れば使えるかもしれないけれど、皆さん大概それは嫌がる訳ですよ。

家族の口の中って見ないですよね。お互いに抵抗がありますよね。

ましてや血のつながりのない親なら、もっと抵抗ありますよね。よく、「きんさんぎんさん」の話をします。「きんさんぎんさん」は、入れ歯を使わないで100歳まで生きているんですよ。歯ぐきでモノを噛んでいるけど、100歳まで生きられるんですよ。

ということはやっぱり大事なことは、衰えた口腔機能や認知機能でも可能な「安全な栄養のとり方」なんですよね。硬いものを噛むということだけでなく、柔らかいものでも栄養のとり方はいくらでもある・・・細かく切るとか、とろみをつけるとか、食べ方は色々あります。より安全に食べるように、工夫をするのです。

「噛めなくなったら、わしゃおしまいじゃ」そんなことないんです、「きんさんぎんさんは100歳まで生きたでしょう、入れ歯を入れてなくても食べていた」って。

あくまでも噛めるようになることが理想です。お食事を美味しく食べることはとても大事なことですからね。

そのことを実現できるよう最大限努力はします。ただ、それが安全に実現できるか、患者さんと家族も含めて受け入れられる余力があるか、が大事なのです。

・・・説得力ありますね。

その辺を、家族も含め本人にも理解してもらわないといけない。認知が入ってから入れ歯を作っても、使うのは難しいです。入れ歯を作ってほしいと家族から希望があったら、作っても使えない可能性高いけどいいですか？と話をします。日本歯科大学の菊谷武先生は「安全に食べられればいい」という話を良くされますね。

訪問は誰が行くのですか？

うちはまだ数は多くないので、アポイントを区切って、今週は○○先生が行きますという形でやっています。

では、実際に訪問歯科に持って行く道具を見せてください！（BGMは「なんでも鑑定団」で、笑）

バキューム（唾液などを吸う道具）、タービン、コントラ（どちらも歯を削る道具）が揃っています。

おお、「移動式小さい歯医者さん」ですね！これは何ですか？

これはポータブルの削る道具です。

よだれや水をバキュームで吸うことがなければ、これでOKということですね？

そうです。削るだけならこれで用が足ります、あと入れ歯の調整もこれでOKです。電池式なので、電源がいらないのもいいところですね。

あと、診察の時に使う基本セット一式などがこちらに入っています。これらを車に積んで、患者さんの所へ伺います。訪問歯科は「要介護」が条件ではなく「歯医者へひとりで行けない」が条件です。「うちの場合どうか分からない」という場合も、気軽に問い合わせてくださいね。